研究計画どおり、まず、シミュレーターによる計測環境を整備した。視点解析ソフトウエアであるiMotionをPCとともに購入し、シミュレーターを用いて中心静脈を穿刺する際の視点の移動の解析が可能となった。最初の解析の対象として、中心静脈穿刺の経験がほとんどない初期研修医を対象として、パイロットスタディーを実施した。この中で、超音波画像の中心静脈穿刺術野への画像の適切な投影法を、角度や画像の大きさ、プロジェクターでの解像度の設定、超音波機器との接続ケーブルの適正など検討し、実施法を確立した。計測時の台の高さと被験者の身長との関係を確認し、台の高さを適切に設定しなくては、視点解析時に被験者の視点が、測定可能範囲から外れてしまうことが判明したため、台の高さを適切に変更可能な手術台を使用して、身長との関係から適切な高さを設定できるよう測定環境の設定を確立した。また、初期研修医を対象にしたパイロットスタディーにおいて、穿刺の状況を画像に収録し、中心静脈穿刺中の視点解析以外の副次測定項目における定義を確立し、穿刺の成功、穿刺回数、超音波画像の描出の質、合併症の発生についてシミュレーション研究での測定プロトコルを確立した。現在は、初期研修医を対象とした実際のデータを5例収集し、さらにデータ数の集積をおこなっている。また、計画通り対象者を広げ、より中心静脈穿刺に熟練している麻酔科医への測定の準備を始めている。また、実際の臨床でのデータ収集を開始するための準備として、麻酔科医の中で中心静脈穿刺の経験の少ない医師と、経験の豊富な医師の手技をあらためて画像で検討し、プロジェクションマッピングによる穿刺法開発の基礎データを整理している。実際に穿刺針をどのように扱っているのか、どのように超音波画像を利用しているのかを明らかにし、今後の研究を推進する基礎データを収集している。

ヒューマンファクター（HF）研究アスペクトでは、機能共鳴モデルに状況認識のレベルを組込み、道路交通状況に応じた人のレジリエントな運転行動の記述を可能にした。また、人のレジリエンス能力を高めるためのゲーミング活用型研修を開発し、有効性を検証した。エンジニアリングデザイン（ED）研究アスペクトでは、レベル2の自動運転のための双対制御機構、すなわち、ハンズオン形態の場合、車線逸脱の発生を予測したとき、車線区分線のわずかに内側となる領域を区分線に沿って走行するという「不十分なステアリング制御」を実行するにとどめ、それへの運転者の対応を注視することにより運転者の状態を識別する方式と、ハンズオフ形態の場合、運転者と対話・コミュニケーションを行う機能を活用して運転者の状況認識の的確さを識別しようとする方式を開発した。いずれの方式においても、システムは「運転者が監視制御の任を果たしていない」ことを的確に判定することができること、さらに双対制御機構とMRMによって行われる２段階にわたる安全制御により、車両の安全を確実に担保できることを立証した。レベル３の自動運転については、システムの環境認識機能が低下したときに人に権限委譲への準備を促す方式を開発し、頻繁に権限委譲を行う方式、情報提供を行わない方式と比べ、提案方式が運転交代要請への反応時間の短縮、車両安定性向上、作業負荷抑制への有効性を示した。権限と責任（AR）研究アスペクトでは、自動走行の事故責任に関する技術者と法律家の認識のズレを埋めるべく、講演会やシンポジウムで「工学と法学の架橋」をめざした情報発信ならびに自動運転をめぐる法的課題に関する問題提起を行った。2019年の道路交通法及び道路運送車両法の改正を踏まえ，レベル3の自動運転におけるシステムから人への権限委譲時の事故にかかる運転者の刑事責任に関する考察等を行った。令和元年度が最終年度であるため、記入しない。令和元年度が最終年度であるため、記入しない

本研究は、周術期、特に様々な医療機器が混在する手術室におけるアラーム機能を備えた医療機器のもつアラームに関するリスク課題を、医療従事者と医療機器の相互の視点から、実証的に明らかにすることを具体的な目的とした。その内容は、まず術中にアラームを備えた医療機器からどのように、さらにどの程度アラームが発生しているかに関しての基礎的なデータを収集し、検討を行った。次いで、アラームに関連して麻酔科医の認知時間、考察時間、対応速度などがどのような形で実際に生じているか、つまり、アラームに関連して麻酔科医の行動、認知、意思決定がどのような反応を示しているかということを明確化するために、麻酔科医がアラームをどのように判断したのかを記録するタイムスタンプシステムとアイトラッキングを用いたシステムとを統合したシステムを構築し、解析を行った。そこでの論点は、インターバル時における視線位置等から判断を行うことにあったのであるが、視点における特殊性が含まれていた可能性や測定時におけるキャリブレーションの精度が低い(部屋の明るさ等、アイトラッキング環境を含む)可能性があることも考慮する必要があるが、麻酔科医が初見のバイタルサインを認識する状況把握においては、麻酔科医は、焦点となる特定の点を中心に特定の方向で全体を把握する傾向が共通に伺われるなど、いわゆるヒューマンファクターとして、アラーム等の警告装置を考える際には考慮すべき要素が見いだされた。最終的に、これまでのいわゆる機器機材の観点からアラーム等を含む安全な装置のあり方の検討は、本研究の知見からすると十分なものではなく、いわゆるこれまで明確にされてこなかったヒューマンファクター的要素をより加味することにより、より安全性の高い、機器機材の開発がなしうると考えられた

NTSを適切に習得するための最新のシミュレーション環境をも加味したe-learningシステムの構築を試みた．具体的にはデータの継続的な管理に加えて，データの分析をも一元的に可能とする情報基盤の構築を行い，くわえてシミュレーション環境においてNTS取得のための学習が行われた際のデータを分析し，その結果を適切に学習者らにフィードバックする仕組みの検討を行った．こうしたフィードバックは事後評価という形でe-learningシステムにおいてどのように機能的に組み込み，さらにはそれを実際に行いうることが可能かという点に関しても検討を行った．本研究は，たんにNTSが重要であるから身に付けるべきであり，その習得には本人が努力すべきであるという規範的なアプローチとは異なる，効果的な習得プロセスを具体的かつ体系的に提示するものである点で，医療の安全性を高める全ての医療従事者，なかでも医師らのNTS習得および向上を広く促進していく点に高い意義がある．本研究は，NTSの効果的な習得アプローチを，具体的に提示することにより，医師らが効果的にNTSを習得することに寄与するに留まらず，それにより我が国の医療の安全性をより高め，その研究成果を発信することにより，より安全な医療を全世界で推進する事になるという意味で大きな意義がある

本研究は、多職種が関わる在宅ケアにおけるチームワーク構築および向上とそれによる安全性の担保を可能とするために、我が国の在宅ケアにおけるチームワークの構成要素とそれらを統合し具体化するためのアプローチを明確化、具体化し、その有効性の検証を行うことを目的とした。そこで本研究はこれまでに、介護施設におけるケアの安全性向上を意図した、チームワーク構築に関する既存プログラムの検討を実施し、チームワークの構成要素を照らし合わせる形を通して、我が国の在宅ケアにおける安全性向上に寄与しうるチームワークの構成要素を同定し、それらの構築を促し、向上させることとなる要素の論点の整理を行った。さらにこれらの論点を踏まえて、当該構成要素に関して、先行知見に基づいた、暫定的な日本語版を作成した。こうした日本語版を元に、本研究組織の研究者および外部の専門家を加えて、その内容に関する検討を行い、暫定版の在宅ケアのチームワーク構築プログラムとして検証を行う前の叩き台を作成した。これらの暫定版プログラムに関しては、様々な意見が出されたため、数度に渡り検証を行い、本研究における最終的なチームワーク構築プログラム（日本語版）を構築した。また当該プログラムが、実際の現場におけるチームワークの構築やその向上に寄与しうるに妥当なものであるかどうかという点に関しては、本研究組織の研究者および在宅ケアにおける介護者らのケア提供の状況を理解している研究協力者らを中心に検討を行い、その内容に関する妥当性等の検証を試みた。最終的に、本研究において構築された在宅ケアにおけるチームワーク構築プログラムを、より広範囲な形で現場等において検証することにより、その有用性の検証が可能となるものとなった

With the aim of designing an interface that supports troubleshooting of a dialysis machine, a medical-engineer (ME) cognitive task analysis was conducted in this study, with the error messages currently provided by a hemodialysis machine also being analyzed and evaluated. First, we developed the “error-message mechanism diagram” for the given problem, indicating the relationship between the error message and the notifying conditions of this message (corresponding to the candidate for the cause of the problem). Next, we developed the “cognitive task flow diagram,” which shows the cause candidates generated by the ME until the source of the problem was detected. This diagram also clarifies the manner in which the ME verifies the cause candidates and the information or knowledge employed by the ME. Then, for the given problem, we compared the cognitive task flow diagram of an ME who successfully detected the problem cause and corresponding error-message mechanism diagram to evaluate the efficacy of the error messages currently provided by the device.

研究業績、研究内容についてより詳しくは研究室Ｗｅｂサイトに記載しています。 http://www.f.waseda.jp/komatsubara.ak/index.html

　特定課題研究（2004B-855：便益性を維持した上で安全性を設計し得る製品設計プロセスの開発研究）に引き続くもので、発達年代別の子どもの行動特性と事故との関係を、東京都内の保育所（３箇所）の調査を踏まえて明らかとし、さらに子どもの生活事故を防止するための製品設計の方法論を構築することを目指した。　保育所での子どもの遊戯実態の観察、及び、事故やいわゆる“いたずら”実態に関するアンケート調査を実施したところ、子どもの事故のパターンとして次の３形態が明らかとなった。【誘発的事故】子どもの興味を刺激する要素が生活環境（製品）に埋め込まれ、しかも、それがハザードと直結しているために生じる事故。例えば、小さなおもちゃを、ビデオデッキのテープ挿入口に入れるようないたずら（事故）であり、この場合には“小さなもの”“空隙”が刺激となり、“入れる”という行為が誘発されて、結果としていたずらを招いている。【突発的事故】転倒、衝突、高所からの踏み外しなどであり、子どもにハザード認知が不足している、あるいは認知が出来ていても回避のための運動能力が不足しているために生じる事故。【巻き込まれ事故】例えば、ベビーカが傾いた拍子に子どもが投げ出されることや、他の子どもが投げたおもちゃにあたり怪我をするなどのもらい事故。　本研究ではこれら事故パターンの中でも、特に誘発的事故に注目し、その具体例を収集した。　ここで誘発的事故については、誘発要素を生活の中から完全に排除したのでは、臨界期が刺激されず、その結果、行動活動量も制限され、子どもの健全な発達は望めなくなる懸念があることから、生活環境設計（製品設計）においては、リスクが許容される程度にまで減じることを方針とした設計や改善がなされることが望ましい。そこで本研究では、調査結果に基づき、子どもの行動刺激要素の製品内包性をチェックするためのチェックリストを作成し、さらにハザードを緩和することを方針とした、製品のリスクアセスメント手法を構築した。（なお、本研究では、保育所調査などにおいて津田塾大学国際関係学科外山紀子助教授のご指導を得た。ここに記し謝意を表します）。

不特定多数者が使用する公共設備、消費生活用品、また公園遊具等には、内包するリスクが高いものも多い。このリスクを受容できる水準にまで低減する必要がある。一方で単に安全性を高めることのみを念頭に置いたリスク低減策を講じると、往々にして使いにくく、また公園遊具等では、「つまらない遊具」になってしまうこともある。この場合には、通常の使用方法を保証した上での安全性が考えられることが望ましい。本研究では、公園遊具など、子どもが関係する製品を事例として取り上げ、以下の検討を行った。（１）事故事例の分析：新聞記事等に報道された乳児を除く子どもに係わる事故事例を収集し、年齢別に分類し、そのときの子どもの行為の共通性を分析した。その結果、子どもの発達段階に対応して、事故に至る子どもの挙動には共通性が見られ、これは発達心理学で言うところの臨界期を反映した行為であると思われた。このことは裏返すと、臨界期に好む行為を刺激する要素が製品の中に埋め込まれていると、子どもはたやすくその行為を行ってしまい、そのときにその行為を前提とした安全性が考えられていないと事故に至ってしまうといえる。一方で、その行為を禁止、不可能化する設計対応がなされていると、子どもにとっては魅力的ではない製品となってしまう例も見られた。一方で、事故事例の中には、子どもの行為の刺激とは無関係のものも見られた。例えば滑り台に釘が出ていることや、衣服が絡む空隙があることがそうである。これらは無条件に除去すべき事故の起因源であるといえる。（２）設計プロセスの提案：ＩＳＯ12100（機械安全）に示されるリスクアセスメントのプロセスに、当該リスクが魅力等に関係するものか否かの判定を組み入れたプロセスを提案した。このプロセスにおいては、リスクが魅力等と無関係なのであれば、単なるリスク低減を図ればよく、関係しているのであれば、その魅力が損なわれない安全性が考えられるべきであることを示した。（３）プロセスの試用：協力の得られたある住宅設備機器メーカーにおいて提案したプロセスを試用し、その有用性を検証した。